A segurança do doente e a gestão do risco clínico na transfusão de componentes sanguíneos

Abstract

A transfusão de componentes sanguíneos implica o cumprimento prévio de vários procedimentos em todo o seu processo, de forma a que este seja realizado em segurança e sem riscos para o doente. No entanto, o circuito transfusional ainda não está isento destes mesmos riscos. Alguns erros que ocorrem, podem ser evitados ou minimizados, reforçando a implementação de procedimentos padronizados. Este estudo pretende, avaliar a segurança do circuito transfusional e os procedimentos para o controlo do risco clínico associado a todo o processo, bem como, sugerir as repetivas acções de melhoria. O presente trabalho tem como objetivo geral, analisar as não conformidades e os potenciais riscos associados ao circuito transfusional, e como objetivos específicos, caracterizar as não conformidades detetadas no circuito transfusional, identificar as falhas, causas e potenciais riscos e efeitos, nas diferentes etapas, através da metodologia HFMEA - "Healthcare Failure Mode and Effect Analysis", assim como avaliar o nível de gravidade e probabilidade dos riscos detetados em todo o processo transfusional. O estudo foi realizado, num Hospital da grande área de Lisboa e Vale do Tejo, aplicando a técnica de amostragem não probabilística, sendo a amostra selecionada por conveniência incluíndo todos os serviços prescritores e receptores de componentes sanguíneos. Na primeira fase foram analisadas as não conformidades do pedido e do pós-pedido de componentes sanguíneos, no 1º semestre de 2018 e de 2019 respetivamente. Da análise efetuada às não conformidades do pedido, existe uma predominância em ambos os anos de "falta de informação que justifique o pedido" e "transporte de amostra não conforme"; e da análise do pós-pedido, as não conformidades mais frequentes foram "teste de cabeceira não registado/efetuado" e "registo incompleto". Numa segunda fase foi utilizado um método de análise de processos de trabalho, designado por HFMEA - "Healthcare Failure Mode and Effects Analysis", que sendo um método sistemático e proativo para a avaliação de processos de identificação de erros, permitiu analisar o potencial impacto relativo a diferentes falhas de forma a identificar as partes do processo que necessitam de melhorias. Após a aplicação da HFMEA, verificou-se que as principais medidas de melhoria estavam relacionadas com identificação do doente e dupla confirmação do mesmo, informação corretamente assimilada, comunicação efetiva e formação. Há sempre um risco associado ao circuito transfusional que pode ser minimizado se o erro for detetado, prevenido ou mesmo evitado. Os registos e relatos de incidente realizados pelos colaboradores, formação interna e externa e comunicação efetiva entre os pares, são medidas fulcrais de forma a contribuir para melhorar a segurança de todo o processo transfusional e controlo do risco clínico associado à transfusão de componentes sanguíneos.

The transfusion of blood components implies the previous fulfillment of several procedures throughout its process, so that it is performed safely and without risk to the patient. However, the transfusion circuit is not yet free from these same risks. Some errors that occur can be avoided or minimized by reinforcing the implementation of standardized procedures. This study aims to evaluate the safety of the transfusion circuit and the procedures for controlling the clinical risk associated with the whole process, as well as to suggest the repeated improvement actions. The present work has as general objective, to analyze the nonconformities and the potential risks associated with the transfusion circuit, and as specific objectives, to characterize the nonconformities detected in the transfusion circuit, to identify the failures, causes and potential risks and effects, in the different stages, through the application of the HFMEA - Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, methodology, as well as assessing the severity level and probability of the risks detected throughout the transfusion process. The study was carried out at a Hospital in the Greater Lisbon and Tagus Valley area, applying the nonprobabilistic sampling technique. The sample was selected by convenience and includes all prescribing services and recipients of blood components. In the first phase, the nonconformities of the request and the post request of blood components were analyzed in the 1st semester of 2018 and 2019 respectively. From the analysis made to the nonconformities of the order, there is a predominance in both years of "lack of information justifying the order" and "non-compliant sample transport"; and from post-request analysis, the most frequent nonconformities were "unrecorded / completed bedside test" and "incomplete registration". In a second phase, a work process analysis method, called HFMEA - Healthcare Failure Mode and Effects Analysis, was used, which being a systematic and proactive method for the evaluation of error identification processes, allowed to measure the impact related to different failures, to identify those parts of the process that need improvement. After the application of HFMEA, it was found that the main improvement measures implemented were related to patient identification and double confirmation, correctly assimilated information, effective communication and training. There is always a risk associated with the transfusion circuit that can be minimized if the error is detected, prevented or even avoided. Incident records and reports by employees, internal and external training, and effective peer communication are key measures to help improve the safety of the entire transfusion process and control the clinical risk associated with blood component transfusion.